乳腺纤维腺瘤
概述：乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)是青年女性最常见的一种肿瘤。在对本病的认识过程中，曾被称为乳腺纤维腺瘤、腺纤维瘤(adenofibroma)、腺瘤(ade
noma)、囊性腺纤维瘤、黏液纤维腺瘤等。实际上这仅仅是由构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。当肿瘤的构成以腺上皮增生为主，而纤维成分较少时则称为纤维腺瘤；如果纤维组织在肿瘤中占多数，腺管成分较少时，则称为腺纤维瘤；肿瘤组织由大量腺管成分组成时，则称为腺瘤。不同种类的肿瘤只是具有病理形态学方面的差异，而临床表现、治疗及预后并无差别，所以准确分类并无必要。
流行病学
流行病学：乳腺纤维腺瘤的发病率在乳腺良性肿瘤中居首位，在成年妇女中约为9.3%。可发生于任何年龄，但以18～35岁最多见。
乳腺纤维腺瘤是良性肿瘤，但文献报道少数可以恶变。肿瘤的上皮成分恶变可形成小叶癌或
导管癌，多数为原位癌，亦可为浸润性癌，其癌变率为0.07%～0.35%。
当然肿瘤间质成分也发生恶变，即成为叶状囊
肉瘤，此种恶变形式较为常见，为叶状囊
肉瘤发生途径之一。肿瘤的上皮成分及间质成分发生恶变则形成癌
肉瘤，此种癌变形式少见。纤维腺瘤恶变多见于40岁以上患者，尤以经期和
绝经后妇女恶变危险性较高，临床上应给予注意。
病因
病因：乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制尚不甚清楚，但一致认为和以下因素有关。
1.雌激素水平失衡 如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素水平的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生形成肿瘤。
2.局部乳腺组织对雌激素过度敏感 正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性的高低不一，以致对敏感性高的局部组织易患本病。另外由于局部解剖、生理特性的差异，致使不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女才得病。说明以上两种原因是协同作用的。
3.饮食因素 高脂饮食可改变肠道菌群，使之来自胆汁的类固醇在结肠中转化为雌激素，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生引起本病。
4.遗传倾向。
发病机制
发病机制：乳腺纤维腺瘤的病理特点为：
1.大体形态 肿瘤一般呈圆球形、椭圆形、分叶状，与周围境界清楚，有完整包膜，直径多在3cm以内，质地较坚实。切面质地均匀呈灰红色，略向外翻，可见许多大小不一的裂隙及黏液样光泽，少数可见切面有囊腔及囊内乳头状瘤形成。有时还见钙化区或骨化区(图1)。
2.组织形态 根据肿瘤中纤维组织和腺管结构的相互关系，可分为以下5型。
(1)管周型(围管型)：病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维也参与肿瘤形成，但无平滑肌，也不呈黏液样变性。增生的纤维组织从周围压迫乳管及腺泡使其成为腺管状。纤维组织致密，常呈胶原变性或玻璃样变，甚至钙化、软骨样变或骨化。腺上皮细胞正常或轻度增生，偶见囊性扩张及乳头状增生。但腺上皮增生不如纤维组织活跃(图2)。
(2)管内型(向管型)：主要为腺管上皮下结缔组织增生，上皮下平滑肌组织也参与肿瘤形成，但无弹力纤维成分。病变可累及1个至数个乳管系统，呈弥漫性增生。早期上皮下结缔组织呈灶性增生，细胞呈星形或梭形，有不同程度的黏液变性。增生的纤维组织从管壁单点或多点突向腔面，继而逐渐充填挤压管腔，形成不规则的裂隙状，衬覆腺管和被覆突入纤维组织的腺上皮因受挤压而呈两排密贴。在断面上，因未切到从管壁突入部分，纤维组织状如生长在管内，故称为管内型纤维腺瘤。在较大的腔隙内，有时可见许多上皮包绕间质的乳头状结构，腺管上皮亦可受挤压而萎缩或完全消失。间质纤维组织可发生黏液变性，纤维组织可变致密并发生透明变性。间质亦可发生钙化及骨化(图3)。
(3)混合型：一个肿瘤中以上2种病变同时存在(图4)。
(4)分叶型(巨纤维腺瘤)：多见于青春期或40岁以上的女性，瘤体较大，其直径多在7cm以上，呈球形，基本结构类似管内型纤维腺瘤。由于上皮下结缔组织从多点突入高度扩张的管腔，又未完全充满后者，故在标本肉眼观察和显微镜检查时呈明显分叶状。一般纤维细胞和腺上皮细胞增生活跃，但无异形。本型与管内型的区别在于，分叶型瘤体大，有明显分叶。与叶状瘤的区别在于，后者常无包膜、间质细胞有异形，可见核分裂。
(5)囊性增生型：是由乳腺增生症演变而来。瘤体与周围乳腺组织分界清楚，可有包膜。肿瘤由腺管上皮和上皮下或弹力纤维外结缔组织增生而成。上皮病变包括囊肿形成、导管上皮不同程度的增生、乳头状瘤病、腺管型
腺病及大汗腺样化生等。本病与囊性增生病的区别是后者病变较广泛，与周围组织界限不清，且常累及双侧乳房。
临床表现
临床表现：病人常在无意中发现乳内有无痛性肿块，多为单发，亦可为多发，也可在双侧乳腺内同时发生，以乳腺外上象限较为多见，有时在乳内布满大小不等的肿瘤，称为乳腺纤维腺瘤病。肿瘤一般生长缓慢，但妊娠期及哺乳期生长较快。肿瘤直径1～3cm，亦有超过10cm以上者。常呈圆形、椭圆形，质地韧实，边缘清楚，表面光滑，移动良好，触诊有滑动感。无触压痛，无
乳头溢液。根据临床表现可分为3型。
1.普通型 最常见，瘤体直径常在1～3cm，生长缓慢。
2.青春型 少见，月经初潮前发生，肿瘤生长速度快，瘤体较大，可致皮肤紧张变薄，皮肤静脉怒张。
3.巨纤维腺瘤 亦称分叶型纤维腺瘤，多见于15～18岁青春期及40岁以上
绝经前妇女。瘤体常超过5cm，甚至可达20cm，扪查肿瘤呈分叶状改变。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.细针吸取细胞学检查 涂片中可见成堆导管上皮细胞，散在或成群的成纤维细胞，背景见黏液，诊断符合率可达90%以上。
2.组织病理学检查 用于下列情况：①患者年龄较大，或同侧腋下有肿大淋巴结；②乳腺特殊检查疑有恶性可能者；③有乳腺癌家族史者；④针吸细胞学检查有异形细胞或有可疑癌细胞者。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.钼靶X线片 X线影像表现为圆形、椭圆形边缘光滑的肿块，其密度高于乳腺腺体。少数病人可见钙化，多为颗粒柱状、树枝状、细砂状(图5)。如果为大颗粒状或大块状钙化，则具有诊断意义。
2.B超检查 声像示肿瘤为圆形、椭圆形，实质性，边界清楚，内部为均质的弱光点，后壁线完整，有侧壁声影，后方回声增强(图6)。
3.液晶热图 肿瘤为低温图像或正常热图像，皮肤血管无异常。
4.红外线透照 肿瘤与周围正常乳腺组织透光度基本一致，瘤体较大，边界清晰，周围没有血管改变的暗影。
诊断
诊断：根据年轻女性，肿瘤生长缓慢及触诊特点，如肿瘤表面光滑、质韧实、边缘清楚，活动良好等，常可明确诊断。对于诊断较困难的病例，借助乳腺的特殊检查可明确诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：乳腺纤维腺瘤需与乳腺增生症、乳腺癌相鉴别。
1.乳腺增生症 多见于30～40岁年龄组，且多为两侧乳内可触及结节或肿块，肿块大小及疼痛常与月经周期有关，常有触痛，偶见
乳头溢液。
2.乳腺癌 多发生于40岁以上年龄组，为无痛性单个肿块，肿块边缘不整，境界不清，常见腋窝淋巴结肿大和变硬，细针吸取细胞学检查，常找到癌细胞。
治疗
治疗：
1.手术治疗 乳腺纤维腺瘤若已明确诊断，其治疗原则是手术治疗。
(1)手术时机：①对诊断明确的未婚妇女，可考虑择期手术处理，以婚前切除为宜；②对婚后未孕的病人，宜在计划怀孕前手术切除。因怀孕和哺乳均可使肿瘤生长加快；③怀孕后发现肿瘤者，宜在怀孕3～6个月间行手术切除；④对年龄超过35岁以上者，应及时手术治疗；⑤对于无妊娠、哺乳、外伤等促使肿瘤生长的情况时，肿瘤短期内突然生长加快，应立即手术。
(2)手术治疗注意点：手术切除标本均应常规送病理活检，以便最后确诊。手术切口的设计应考虑美学与功能的需要。如需要哺乳者，应做以乳头为中心的放射状切口。若以后不需要哺乳者，可沿乳晕边缘行圆弧形切口。如是多发者可行胸乳切口。手术时最好将整个肿瘤及其部分正常乳腺组织一并切除，或将受累部分做乳腺的区段切除，因肿块单纯摘除复发的机会较大。事实上，即使做了区段切除后仍有可能复发，而多一次复发，就多一次恶变的危险。但在被切除的肿瘤以外的乳腺内，或对侧乳腺内术后再发生同样的肿瘤，不应认为复发，严格地说应为多发倾向。在原位又重新出现此种肿瘤者为复发。
2.中医药治疗 文献报道，对婚前女病人，若肿瘤生长缓慢，体积小者可试用中药治疗，或多发性乳腺纤维腺瘤在切除大的肿瘤基础上，小的可试用中药治疗。中医中药治疗原则是疏肝解郁，化痰散结，常用方药有：
柴胡6g，当归9g，赤芍12g，广郁金9g，全瓜蒌(杵)30g，制半夏9g，莪术30g，贝母12g，石见穿30g，冰球子9g，山甲9g。
月经不调者加仙灵脾30g，仙茅12g；多发性纤维腺瘤者可适当加用生黄芪30g，党参30g；若经中药治疗后1～3个月，效果不明显，瘤体增大，可行手术治疗。
预后
预后：乳腺纤维腺瘤如能完整切除，则很少复发。但同侧或对侧乳腺内仍可发生异时性乳腺纤维腺，仍应手术切除。
预防
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